新型コロナウイルス感染症に伴う国民健康保険傷病手当金の支給のご案内（会社等に勤めている方）

朝霞市国民健康保険の被保険者のうち、会社等に勤めている方で新型コロナウイルス感染症に感染または発熱等の症状があり感染が疑われるため、労務に服することができなくなり、給与等の全部または一部の支払いを受けることができなくなった方へ傷病手当金を支給します。

 ※支給を受けるためには、申請が必要です。
 ※新型コロナウイルス感染症が５類感染症に位置付ける方針が示されたことに伴い、対象となる期間を令和５年５月７日までとします。

対象者

以下１～４のすべてに該当する方

１．朝霞市国民健康保険に加入している方

２．勤務先から給与の支給を受けている方

３．令和5年5月7日までに新型コロナウイルス感染症に感染または発熱等の症状によりその疑いがあるため、就労できなかった期間がある方

４．就労できなかった期間について給与の全部または一部が支給されない方

※個人事業主の方は対象となりません。

支給対象となる日数

労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間（ただし、入院が継続する場合等は最長１年６月まで）

支給額

1日当たりの支給額※ × 支給対象となる日 ＝ 傷病手当金の支給総額

※1日当たりの支給額 ＝ 直近の継続した3か月間の給与収入の合計額 ÷ 直近の継続した3か月間の就労日数 × 2/3

１日当たりの支給額の上限は、３０，８８７円です（令和４年４月現在）

※給与等の一部が支給される場合は、支給額が調整されます。

申請方法

以下の１から４の申請書をご記入のうえ、１から７を保険年金課国民健康保険係へお持ちください。

※郵送による手続きをご希望の場合は、以下の１～４の申請書をご記入のうえ、５～７の写しと共に同封し、朝霞市保険年金課国民健康保険係までお送りください。

１．傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）世帯主記入用 [PDFファイル／51KB]

記入例(1)世帯主記入用（受取代理人なし） [PDFファイル／46KB](2)世帯主記入用（受取代理人あり） [PDFファイル／277KB]

２．傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）＜（被保険者記入用） [PDFファイル]＞

記入例はこちら [PDFファイル]

３．傷病手当金支給申請書（事業主記入用）＜（事業主記入用） [PDFファイル]＞

記入例はこちら [PDFファイル]※勤務先に作成を依頼してください。

４．傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）＜（医療機関記入用） [PDFファイル]＞

記入例はこちら [PDFファイル]

※令和４年８月９日以降、臨時的な取り扱いとして当面の間、医療機関記入用の申請書は不要としておりますが、代わりに、２．傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）の事業主記入欄に、事業主からの証明と症状記入欄に、具体的な症状の記入が必要です。（病院等に受診した方も同様）

５．被保険者証

６．申請される方の本人確認資料（運転免許証やパスポート等）

７．振り込み先口座のわかるもの

※申請できる期間は、労務に服することができなかった日ごとにその翌日から起算して2年間です。

申請場所

（１）市役所１階１７番窓口

（２）郵送での申請の場合は

　　〒３５１－８５０１　朝霞市本町１－１－１　

　　朝霞市役所　保険年金課　国民健康保険係　

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