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指定地域密着型サービス事業
朝霞市地域密着型サービスの新規(更新)指定申請
なお、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型通所介護(療養通所介護は除く。)は、総量規制等を行っております。詳細はお問合せください。
事業開始の前々月の月末(月末が閉庁日の場合はその前開庁日)までに新規(更新)申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類一式を完成させ提出してください。
※更新申請も同様です。
(例)事業所開始予定年月日が7月1日の場合
5月31日までに申請書類一式を完成させ提出
新規(更新)申請書様式
指定更新申請書(様式第5号) [Wordファイル/45KB]
付表・添付書類一覧
申請書類は、以下の「指定申請添付書類一覧」にて確認してください。なお、申請時には、「指定申請添付書類一覧」も併せて提出してください。
上記申請書類に加えて、「介護サービス情報公表制度に係る情報報告様式」を県へ提出する必要がありますので、ご注意ください。
地域密着型サービス事業者の変更、休止、廃止届
事業所の名称、所在地、その他厚生労働省令等で定める事項に変更があったときは、変更日から10日以内に届け出る必要があります。
※変更項目ごとの添付書類をこちらで確認してください。
廃止・休止届出書 (様式第3号の2) [Wordファイル/36KB]
廃止・休止届出書 (様式第3号の2) [PDFファイル/63KB]
参考様式
(参考様式1-1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/67KB]
(参考様式1-1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル/183KB]
(参考様式1-2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(常勤換算計算用) [Excelファイル/83KB]
(参考様式1-2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (常勤換算計算用)[PDFファイル/271KB]
(参考様式4)設備・備品等一覧表 [Wordファイル/29KB]
(参考様式4)設備・備品等一覧表 [PDFファイル/57KB]
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/29KB]
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル/54KB]
(参考様式6-1)法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/40KB]
(参考様式6-1)法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [PDFファイル/120KB]
(参考様式6-2)法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/50KB]
(参考様式6-2)法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [PDFファイル/155KB]
(参考様式7)介護支援専門員一覧 [Wordファイル/42KB]
(参考様式7)介護支援専門員一覧 [PDFファイル/86KB]
指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用した宿泊サービスを提供する場合の取扱いについて
指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用して宿泊サービスを提供する場合、開始、変更、休止、廃止する際に長寿はつらつ課介護保険係まで届け出る必要があります。届出書と合わせて、宿泊施設の建物図面及び写真、宿泊サービスの運営規定、宿泊サービスの従業員名簿等の添付書類をご提出ください。
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 [Wordファイル/82KB]
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 [PDFファイル/208KB]
新規で指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用して宿泊サービスを提供する場合は、最初に管轄の消防署に報告をしてください。消防署の確認後、申請手続きとなります。
※宿泊サービス提供中の事故についても、指定地域密着型通所介護事業所等と同様に、市への報告が必要です。
※参考 介護保険最新情報vol.470 [PDFファイル/418KB]
介護給付費算定に係る体制等の届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(4・5月分) [Excelファイル/161KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(4・5月分) [PDFファイル/664KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(6月以降分) [Excelファイル/145KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(6月以降分) [PDFファイル/694KB]