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地域密着型サービス(事業所指定)

朝霞市地域密着型サービスの新規(更新)指定申請

新規に事業を開始する事業者は長寿はつらつ課にお電話にてご相談ください。

また、申請の際は新規(更新)申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類をそろえて提出してください。

新規(更新)申請書様式

付表

添付書類一覧 ※こちらで申請書と付表以外の必要書類をご確認ください。

申請書類は、以下の「添付書類一覧」にて確認してください。なお、申請時には「添付書類一覧」も併せて提出してください。
上記申請書類に加えて、「老人福祉法の届出」「介護サービス情報公表制度に係る情報報告様式」を県へ提出する必要がありますのでご注意ください。

地域密着型サービス事業者の変更、休止、廃止届

事業所の名称、所在地、その他厚生労働省令等で定める事項に変更があったときは、変更日から10日以内に届け出る必要があります。

 必要書類を添付のうえ、以下の様式を正本(市保管用)と副本(事業所保管用)の2部届け出てください。(事業所保管用は変更届出書のみで、添付書類は不要です。)

変更届

廃止、休止の場合

朝霞市長寿はつらつ課介護保険係に直接お問い合わせください。

参考様式 ※参考ですので様式は自由になります。

平成30年4月1日異動日の介護給付費算定に係る体制等の届出

 介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び「必要な添付書類」を提出してください。

 平成30年4月1日から新たに算定、または変更する介護給付費算定に係る届出の期限は、4月18日(水曜日)までとなります。

 なお、場合によっては既存の届出項目であっても届出が必要なものもあるのでこちら(Word版) [Wordファイル/11KB] (PDF版)[PDFファイル/64KB]を確認し、必要であれば届出てください。

様式等

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/20KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/87KB] 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/315KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル/457KB]

添付書類(別紙5-2~別紙22) [Excelファイル/372KB]

添付書類(別紙5-2~別紙22) [PDFファイル/210KB]

  1.  事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。
  2. 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算(減算)の届出については、「平面図」(別紙6)を添付してください。
  3. 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類(「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」(別紙7)もしくは、これに準じた勤務割表等)を添付してください。
  4. 「割引」を「あり」と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」(別紙5-2)を添付してください。
  5. 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」(別紙8-3)を添付してください。
  6. 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」(別紙8)を添付してください。
  7.  「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算(減算)の届出については、それぞれ加算(減算)の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
      (例)-「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師(准看護師)と介護職員の配置状況 等
  8.  「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
  9.  「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
  10.  「栄養マネジメント体制」については、「栄養マネジメントに関する届出書」(別紙11)を添付してください。
  11.  「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」(別紙9)を添付してください。
  12. 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」(別紙9-3)を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」(別紙9-4)を添付してください。
  13. 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」(別紙12-4)~(別紙12-14)までのいずれかを添付してください。
  14. 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
      看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員(看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。)…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
  15.  「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」(別紙20)を添付してください。
  16.  「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」(別紙21)を添付してください。
  17.  「介護ロボットの導入」については、「介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」(別紙22)を添付してください。

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