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地域密着型サービス(事業所指定)

朝霞市地域密着型サービスの新規(更新)指定申請

新規に事業を開始する事業者は長寿はつらつ課にお電話にてご相談ください。

事業開始の前々月の月末(月末が閉庁日の場合はその前開庁日)までに新規(更新)申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類一式を完成させ提出してください。
※更新申請も同様です。

(例)事業所開始予定年月日が7月1日の場合
 5月31日までに申請書類一式を完成させ提出

新規(更新)申請書様式

付表・添付書類一覧

申請書類は、以下の「指定申請添付書類一覧」にて確認してください。なお、申請時には「指定申請添付書類一覧」も併せて提出してください。
上記申請書類に加えて、「老人福祉法の届出」「介護サービス情報公表制度に係る情報報告様式」を県へ提出する必要がありますのでご注意ください。

地域密着型サービス事業者の変更、休止、廃止届

事業所の名称、所在地、その他厚生労働省令等で定める事項に変更があったときは、変更日から10日以内に届け出る必要があります。

 必要書類を添付のうえ、以下の様式を正本(市保管用)と副本(事業所保管用)の2部届け出てください。(事業所保管用は変更届出書のみで、添付書類は不要です。)
※変更項目ごとの添付書類をこちらで確認してください。

参考様式 ※参考ですので様式は自由になります。

介護給付費算定に係る体制等の届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/66KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/297KB]

添付書類(別紙5-2~別紙23) [Excelファイル/325KB]

添付書類(別紙5-2~別紙23) [PDFファイル/347KB]

  1. 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE(科学的介護情報システム(Long-term care Information system For Evidence)への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。
  2. 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算(減算)の届出については、「平面図」(別紙6)を添付してください。
  3. 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類(「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」(別紙7)またはこれに準じた勤務割表等)を添付してください。
  4. 「割引」を「あり」と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」(別紙5-2)を添付してください。
  5. 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」(別紙8-3)を添付してください。
  6. 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」(別紙8)を添付してください。
  7. 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算(減算)の届出については、それぞれ加算(減算)の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
      (例)-「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師(准看護師)と介護職員の配置状況 等
  8. 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
  9.  「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
  10. 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」(別紙11)を添付してください。
  11.  「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」(別紙9)を添付してください。
  12. 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」(別紙9-3)を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」(別紙9-4)を添付してください。
  13. 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」(別紙12)~(別紙12-6)までのいずれかを添付してください。
  14. 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
      看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員(看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。)…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
  15.  「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」(別紙16)を添付してください。
  16. 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」(別紙20)を添付してください。
  17. 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」(別紙21)を添付してください。
  18. 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」(別紙16ー2)、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」(別紙20ー2)、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」(別紙22-1)、(別紙22)のいずれかを添付してください。
  19. 「褥瘡マネジメント加算加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」(別紙23)を添付してください。

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