ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

本文

印鑑登録の委任状の書き方

委任状は下記のとおり記入してください。

不備があると申請できない場合もありますのでご注意ください。

その他必要なものについては、「印鑑登録について」「印鑑登録の廃止」のページをご参照ください。

委任状 [PDFファイル/29KB]を印刷したもの、もしくは以下の内容を便せん等に直筆でお書きください。

 

委任状

(1)代理人の住所

(2)代理人の氏名

(3)代理人の生年月日

(4)私は、上記の者を代理人に選任し、次の権限を委任したのでお届けします。

(5)委任事項  (必ず下記のいずれかを記載)

          ・印鑑登録申請

          ・印鑑登録廃止申請

          ・印鑑登録廃止申請及び印鑑登録申請

(6)  年 月 日 (委任した年月日)

(7)委任者の住所

(8)委任者の氏名

(9)印 (登録する印鑑で押印)

(10)委任者の生年月日

(11)朝霞市長 宛

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)