【里帰り出産や長期入院等】朝霞市定期予防接種費補助金制度

朝霞市定期予防接種費補助金制度について

　定期予防接種は、住所地で接種を受けることとなっていますが、里帰り出産や病気等で長期入院しているなどの理由により、やむを得ず市の協定医療機関での予防接種が困難な場合、予防接種費用の助成を行います。
　助成額は、朝霞市が定める助成金額が上限となります。

助成金交付の流れ

助成金交付の流れ [PDFファイル／131KB]

助成を受けるには、接種前に予防接種依頼書の交付を受ける必要があります。やむを得ず、市協定医療機関（埼玉県内相互乗り入れを含む）以外の医療機関で定期予防接種を受ける方は、事前に健康づくり課予防係へ連絡してください。

（1）「予防接種依頼書の申請書」を健康づくり課へ提出してください。（申請書は下記からもダウンロードできます。）
　　　申請から約2週間で依頼書と「朝霞市定期予防接種費補助金交付申請書」を送付します。

（2）医療機関で接種を終えたら、「朝霞市定期予防接種費補助金交付申請書」を記入し、領収書等必要書類を添えて、健康づくり課へ提出、または郵送してください。

（3）提出後、交付金額が決定したら、「朝霞市定期予防接種費補助金交付決定通知書」を送付します。その後、指定された口座に助成金を振り込みます。

〇申請期限は接種日から起算して1年以内です。

申請書類

予防接種依頼書の申請書 [PDFファイル／183KB]
朝霞市定期予防接種費補助金交付申請書 [PDFファイル／114KB]

朝霞市定期予防接種補助金交付申請の流れ

（1）健康づくり課予防係へ連絡

市協定医療機関（埼玉県内相互乗り入れを含む）以外の医療機関で定期予防接種を受ける方は、事前に健康づくり課予防係へ連絡してください。接種に必要な朝霞市の予診票等を送付します。

（2）申請

医療機関で接種を終えたら、下記の必要書類を健康づくり課予防係へ提出、または郵送してください。

必要書類

・朝霞市定期予防接種費等補助金交付申請書 [PDFファイル／114KB]

・領収書（原本）※領収書に接種した予防接種の種類の明記がない場合は、明細書も必要です。

・予診票（複写）1枚目の市役所保管用を提出

・本人確認のできるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）（コピー可）

・振込先口座（銀行名・支店名・口座番号・口座名義人）が分かるもの（コピー可）

・委任状 [PDFファイル／55KB]（申請者と口座名義人が異なる場合に必要となります。）​

・（生活保護受給者の場合）受給証（コピー可）

・（60～64歳の身体障害者の場合）身体障害者手帳（コピー可）

（3）振込

交付金額が決定したら、「朝霞市定期予防接種費補助金交付決定通知書」を送付します。その後、指定された口座に助成金を振り込みます。

〇申請期限は接種日から起算して1年以内です。