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ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンを自費で接種した方への費用助成(償還払い)について

積極的な接種の勧奨を差控えている間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種費用の助成(償還払い)を実施します。

1 対象者

  1. 令和4年4月1日時点で朝霞市に住民登録がある方
  2. 平成9年4月2日~平成18年4月1日生まれの女性
  3. 16歳(高校1年生相当)となる日の属する年度の末日までに(定期接種の対象となる期間内に)、HPVワクチンの定期接種を3回完了していない方
  4. 17歳(高校2年生相当)となる年度の初日から令和4年3月31日までに、国内の医療機関でHPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方
  5. 償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

(注)令和4年4月2日以降に朝霞市に転入された方は、4月1日時点で住民登録のある自治体にお問合せください。

2 助成額

実費相当額(最大3回接種分まで)

なお、領収書の提出ができない場合と、定期接種の対象ではないシルガード9(9価ワクチン)を任意接種して償還払いを受けようとする場合は、市で定めた額の助成になります。

3 申請方法

以下の必要書類を準備し、朝霞市健康づくり課(朝霞市保健センター)に提出してください。郵送での提出も可能です。

必要書類

  1. 「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書」 [PDFファイル/159KB](本市所定の様式第1号) 

上記からダウンロードし、両面印刷で印刷してご使用ください。朝霞市健康づくり課(朝霞市保健センター内)の窓口でのお渡しや、郵送での送付も可能です。朝霞市健康づくり課までお問合せください。

  1. 接種費用の支払いが分かる領収書の原本(総額のみが記載された領収書の場合は、必ず内訳が分かる診療明細書等の書類も添付してください)

※領収書がご準備できない場合は、実費相当額ではなく、市で定めた額の助成になります。

  1. 接種記録が確認できる書類の写し(母子健康手帳、接種済みの予診票の写し等)

※いずれも準備できない場合は「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」 [PDFファイル/64KB] (本市所定の様式第2号)を接種を受けた医療機関で記入してもらい提出してください。

  1. 申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(免許証、マイナンバーカード、健康保険証 等)
  2. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー 

※提出書類に不足があるときは、申請者に対し必要書類の追加提出を求める場合があります。

4 申請受付期間

令和4年7月1日(金)~令和7年3月31日(月)

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