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朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業
平成29年4月より実施のサービス
朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業で指定事業所により実施されるサービスは以下の4つになります。
【訪問型サービス】
・現行の介護予防訪問介護相当のサービスである「訪問介護相当サービス」
・緩和した基準によるサービスである「訪問型サービスＡ」
【通所型サービス】
・現行の介護予防通所介護相当のサービスである「通所介護相当サービス」
・緩和した基準によるサービスである「通所型サービスＡ」
相当サービス及びサービスＡ 事業所指定
詳細についてはこちらをご覧ください。
朝霞市相当サービス及びサービスＡに係る指定申請方法、基準及び報酬等 [PDFファイル／1.41MB]
平成30年度朝霞市相当サービス及びサービスAに係る基準及び報酬等(一部抜粋版) [PDFファイル／531KB]
事業所指定を受ける手続は、開始するサービスの種類や事業を行う事業所の指定状況等によって異なります。添付ファイルをご確認の上適切に手続を行ってください。
提出期限
新規に事業を開始する事業者は、長寿はつらつ課にお電話にてご相談ください。
なお、通所介護相当サービスは、総量規制等を行っております。詳細は、お問い合わせください。
事業開始の前々月の月末（月末が閉庁日の場合はその前開庁日）までに新規(更新)申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類一式を完成させて提出してください。
※指定は原則1日付けです。
（例）事業開始予定年月日が7月1日の場合
5月31日までに申請書類一式を完成さ
せ提出してください。
提出書類様式
訪問型サービス指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／347KB]
通所型サービス指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／310KB]
指定
指定更新申請書（様式第6号） [Wordファイル／51KB]
指定更新申請書（様式第6号） [PDFファイル／111KB]
付表1 事業所の指定に係る記載事項（訪問型サービス) [Wordファイル／16KB]
※サービス提供責任者が3名以上の場合は、参考様式7を活用ください。
付表1 事業所の指定に係る記載事項（訪問型サービス） [PDFファイル／62KB]
付表2 事業所の指定に係る記載事項（通所型サービス） [Wordファイル／16KB]
付表2 事業所の指定に係る記載事項（通所型サービス） [PDFファイル／73KB]
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス用） [Excelファイル／305KB]
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス用） [PDFファイル／1.97MB]
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス用） [Excelファイル／107KB]
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス用） [PDFファイル／936KB]
（参考様式3）設備・備品等一覧表 [Excelファイル／13KB]
（参考様式3）設備・備品等一覧表 [PDFファイル／61KB]
（参考様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
（参考様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル／55KB]
（参考様式5）介護保険法第115条の45の5第2項に該当していない旨の誓約書 [Excelファイル／14KB]
（参考様式5）介護保険法第115条の45の5第2項に該当していない旨の誓約書 [PDFファイル／84KB]
（参考様式6）サービス提供実施単位一覧表 [Excelファイル／27KB]
（参考様式6）サービス提供実施単位一覧表 [PDFファイル／53KB]
（参考様式7）サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧 [Excelファイル／19KB]
（参考様式7）サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧 [PDFファイル／122KB]
加算等届出
事業費算定に係る体制等に関する届出書（4・5月分） [Excelファイル／88KB]
事業費算定に係る体制等に関する届出書（4・5月分） [PDFファイル／149KB]
事業費算定に係る体制等に関する届出書（6月以降分） [Excelファイル／56KB]
事業費算定に係る体制等に関する届出書（6月以降分） [PDFファイル／156KB]
添付書類（別紙14－7，別紙51） [Excelファイル／30KB]
添付書類（別紙14－7，別紙51） [PDFファイル／57KB]
変更届・廃止(休止)届・再開届
・変更届
事業に変更事項がある場合は、変更のあった日から10日以内に届出してください。
変更事項が加算の算定に係るものの場合は、算定を開始する月の前月15日までに届出してください。
提出書類は「朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業変更届・添付書類一覧」にてご確認ください。
※参考様式は上記のものをお使いください。
・廃止(休止)届
事業を廃止(休止)しようとするときは、廃止(休止)の日の1か月前までに廃止（休止）届出が必要です。
・再開届
事業を再開しようとするときは、再開届出が必要です。
朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業変更届・添付書類一覧 [Excelファイル／17KB]
朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業変更届・添付書類一覧 [PDFファイル／78KB]
廃止・休止届出書（様式第4号) [Wordファイル／35KB]
事業所評価加算
事業所評価加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届出がされた事業所に対して、実績確認後、請求に応じて加算されます。
届出の期日
加算算定を行う前年度の10月15日まで
※事業所評価加算の申出「あり」として届け出てください。届出を行った翌年度以降に再算定を希望する場合、再度の届出は必要ありません（再算定を希望しない場合は、改めて同加算の申出「なし」を届け出てください）。
※加算の要件を満たしていても、事前の届出がない場合には、算定できませんので、ご注意ください。
※届出様式については、ページ中段の(別紙1）及び（別紙2）をご提出ください。
サービスコード表について
サービスコード表はこちらのエクセルファイルをご覧ください。また、利用している介護保険請求システムに朝霞市総合事業のサービスコードを取り込みたい場合は、朝霞市単位表マスタインターフェース（CSVファイル）が利用できる場合があります。取り込み方法については、利用している介護保険請求システムの運営会社にお問い合わせください。
※令和6年4月24日CSVファイルを更新しました。
朝霞市総合事業サービスコード（202404・202406） [PDFファイル／442KB]
朝霞市単位表マスタインターフェース（CSVファイル）202404 [その他のファイル／143KB]
朝霞市単位表マスタインターフェース（CSVファイル）202406 [その他のファイル／148KB]
朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業に係る質問について
「朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業に関する質問票」をお使いください。
朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業に関する質問票 [Wordファイル／33KB]
朝霞市介護予防・日常生活支援総合事業に関する質問票 [PDFファイル／58KB]
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