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介護保険関連資料
介護保険申請書
介護認定申請
介護認定の申請をされる方は、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」を長寿はつらつ課窓口に提出してください。
認定情報確認・情報提供申請書
介護認定について、介護度、認定期間、認定調査票、主治医意見書等が必要な方は、以下の必要な書類を提出してください。
- 介護保険認定情報確認書 [PDFファイル／139KB]
- 要介護認定に係る情報提供申請書（個人用） [PDFファイル／152KB]
- 要介護認定に係る情報提供申請書（事業者用） [PDFファイル／148KB]
- 委任状 [PDFファイル／78KB]
負担限度額認定申請
特別養護老人ホーム等の施設やショートステイを利用する方に対して、低所得の方の食費・部屋代の負担軽減を行うものです。
申請にあたっては、以下の書類が必要になります。
- 負担限度額認定申請書 ※書き方は「申請書の記入方法」を参照してください。
- 通帳の写し等 ※配偶者がいる方は、２人分を提出してください。
福祉用具購入費支給申請
福祉用具の購入費支給申請については、以下の書類が必要になります。
- 福祉用具購入費支給申請書
- 領収書（写し） ※提出時に原本の提示が必要となります。
- 福祉用具のパンフレット等の写し
- 口座振込依頼書 ※償還払いの場合はこちらを提出してください。
- 委任状 ※購入先の業者に委任する場合はこちらを提出してください。（口座振込依頼書は不要です。）
- 福祉用具サービス計画書＜基本情報・利用計画＞
- 福祉用具購入申請書 [PDFファイル／173KB]
- 口座振込依頼書 [PDFファイル／88KB] ※償還払いの場合はこちらを提出してください。
- 委任状 [PDFファイル／86KB] ※購入先の業者に委任する場合はこちらを提出してください。
- 福祉用具サービス計画書＜基本情報・利用計画＞ [PDFファイル／133KB]
住宅改修費支給申請
住宅改修費の支給申請については、以下の書類が必要になります。
工事着工前
- 住宅改修費支給申請書
- 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書
- 工事費内訳書
- 着工前の写真 ※日付が入ったもの
- 住宅改修後の状態がわかる図面（完成予定図）
- 住宅改修の承諾書 ※住宅の所有者が本人でない場合または賃貸の場合に提出してください。
- 委任状 ※購入先の業者に委任する場合はこちらを提出してください。（口座振込依頼書は不要です。）
- 口座振込依頼書 ※償還払いの場合はこちらを提出してください。
- 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／131KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル／130KB]
- 写真貼付用紙 [PDFファイル／64KB]
- 住宅改修の承諾書（家族用） [PDFファイル／66KB]
- 住宅改修の承諾書（賃貸用） [PDFファイル／78KB]
- 口座振込依頼書 [PDFファイル／88KB]
- 委任状 [PDFファイル／86KB]
工事着工後
- 住宅改修工事完了報告書
- 住宅改修費事前申請結果通知書（写し） ※事前申請の結果が出たら送付します。
- 住宅改修に要した費用に係る領収書（写し） ※提出時原本の提示が必要となります。
- 工事費内訳書
- 完成後の写真等 ※日付が入ったもの
- 委任状 ※事前申請時に提出した方は不要です。
- 口座振込依頼書 ※事前申請時に提出した方は不要です。
軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書類
※軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト [PDFファイル／471KB]を参考に必要書類を提出してください。
- 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書 [PDFファイル／148KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の医学的所見の聴取記録用紙 [PDFファイル／89KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外に係る医学的所見の照会書（一式） [PDFファイル／207KB]
居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
サービス計画の作成を依頼（変更）する事業所が決まりましたら、届出書を提出してください。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／157KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模用） [PDFファイル／175KB]
- 介護予防サービス計画等作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／162KB]
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／106KB]
その他の申請書等
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