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こども医療費に関する様式(申請書 ダウンロード)

様式 記入例 内容説明

こども医療費受給資格登録申請書
[PDFファイル/51KB]


[PDFファイル/81KB]

こども医療費を新規に申請するとき
こども医療費支給申請書
[PDFファイル/81KB]

[PDFファイル/100KB]
  • 入院の場合や市内及び近隣3市以外の医療機関で受診したとき
  • 補助装具、公費負担医療(未熟児医療など)の申請のとき
  • 申請日から資格証が手元に届くまでに医療機関で受診したとき
こども医療費
受給資格消滅届
[PDFファイル/45KB]

[PDFファイル/58KB]
  • 受給者が転出、出国するとき
  • 対象のこどもを監護しなくなったとき
  • 対象のこどもが死亡したとき
  • 生活保護を受けたとき

こども医療費
受給資格内容変更届
[PDFファイル/42KB]


[PDFファイル/57KB]
  • 氏名・住所が変わったとき
  • 加入保険が変わったとき

こども医療費
振込先金融機関変更届
[PDFファイル/54KB]


[PDFファイル/63KB]
振込み口座(金融機関名、支店、口座番号)を変更するとき
(受給者名義に限ります)

こども医療費受給資格
再交付申請書
[PDFファイル/42KB]


[PDFファイル/51KB]
受給資格証を紛失したとき

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