朝霞市早期不妊治療費助成事業

保険診療で不妊治療（対象となる治療）をされた方のうち、治療開始時の妻の年齢が35歳未満のご夫婦を対象に上限10万円を助成します。

1.対象となる方

次の要件ア～ウすべてに該当する夫婦（事実婚関係にある方も含みます。）

ア．申請時に夫婦の一方または双方が朝霞市に住民登録がある方

イ．不妊治療開始時の妻の年齢が35歳未満の方
　※不妊治療開始時とは、下記の「2.対象となる治療」のうち、申請を行う周期の治療の開始時を指し、提出書類「朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式5号） [PDFファイル／101KB]…医療機関が記入」の「3.治療期間」に記載されている始まりの日となります。

ウ．過去に朝霞市または他の市区町村から不妊治療に関する事業の助成金の交付を受けていない方

2.対象となる治療

保険診療で実施した下記のいずれかの治療

・体外受精
・顕微授精
・男性不妊治療のうち精巣内精子採取術

※保険外診療分は、対象外となります。

※助成で対象とする治療の範囲は、採卵に向けた準備（ホルモン注射等）から開始され、受精、胚移植を経て妊娠の有無の確認で終了とする1周期の治療の1回分です。

◇ 助成対象治療の範囲（例）◇

3.助成額及び回数

・対象となる治療費から、医療保険からの給付（高額療養費、付加給付）の見込額を差し引いた額に対して、10万円（千円未満切り捨て）を上限に助成します。

・ご夫婦1組につき1回までです。

4.提出書類

（1）朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第1号）

（2）朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第5号）…医療機関が記入

（3）治療に要した費用の領収書（原本）…確認後、返却
　　※実施証明書の期間と金額が一致する領収書

（4）夫婦であることを確認できる書類
　　※朝霞市に住民登録があり、住民票で婚姻関係が確認できる場合は不要です。
　　※住民票で婚姻関係が確認できない場合は、戸籍謄本が必要です。
　　※事実婚関係の場合は、事実婚関係に関する申立書（様式第6号）が必要です。

（5）住所を確認できる書類…朝霞市に住民登録がない方のみ必要です。

（6）振込を希望する金融機関の口座情報（申請者名義）が確認できる通帳等の写し
　   ※ネットバンキングの方は、口座名義人や口座番号等が確認できるページのスクリーンショットを印刷してお持ちください。

（7）保険診療による不妊治療に係る確認書　　※被保険者証を確認させていただく場合があります。
　 　事前に「保険診療による不妊治療に係る確認書」を作成の上、以下に該当する方は書類を添付してください。
　　　・限度額適用認定証の写し（お持ちの方のみ）
　　　・付加給付の自己負担上限額が確認できる書類の写し（組合の冊子、ホームページ等）
　　　　　※自己負担額の上限がわからない場合等、市から組合にお問い合わせさせていただく場合があります。
　　　　　※公費優先の場合は、その旨を申請時にお伝えください。
　　　・不妊治療以外に月21,000円以上の医療費を支払った方は、その領収書（原本）
　　　　　※詳しくは、「保険診療による不妊治療に係る確認書」の手順2をご覧ください。

5.申請から支給までの流れ

（1）申請書等の様式をダウンロードのうえ印刷。（下記、8.申請書等様式（ダウンロード）に掲載しています。）
　　※ご自宅等で印刷できない場合は、こども家庭課窓口でも配布しています。

（2）・「朝霞市早期不妊治療実施証明書（様式第5号）」の作成を医療機関に依頼。

　  　・「保険診療による不妊治療に係る確認書」を作成。
　　　　  → 手順に沿って、必要事項を加入の医療保険者や組合等に確認し、添付書類を準備。

　 　 ・「朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第1号）」を記入。
　
（3）提出書類一式を揃え、こども家庭課（朝霞市保健センター内）に提出。

（4）審査後、決定通知書をお送りします。なお、申請から指定口座への振込までは1か月～2か月ほどかかります。

6.申請先

こども家庭課（朝霞市保健センター内）
＜住所＞351-0011　朝霞市本町1－7－3　保健センター1階

【こども家庭課に来所する場合】　平日午前8時45分から午後4時までにお越しください。

※下記日時は、保健センター内で乳幼児健診を実施しているため、窓口が混みあう場合があります。
令和8年8月（4日・5日・7日・18日・19日・25日・26日・28日）、9月（2日・4日・8日・9日・15日・16日・18日・29日）、10月（2日・6日・7日・14日・16日・20日・21日・28日）、11月（4日・6日・10日・11日・17日・18日・25日・27日）、12月（1日・2日・4日・8日・9日・15日・16日・18日）
令和9年1月（6日・13日・15日・19日・20日・26日・27日・29日）、2月（2日・3日・5日・9日・10日・16日・17日・19日）、3月（2日・3日・5日・9日・10日・16日・17日・19日）
【時間】午後0時30分～午後3時頃

【郵送で申請する場合】
　・領収書は原本を提出していただく必要があります。審査完了後、返却します。
　・提出書類等の確認のため、ご連絡させていただく場合があります。
　※申請期限間近に郵送で申請する場合、申請期限までに必着となるよう、時間に余裕をもって発送してください。
　　（申請期限後に到着した申請は対象外となります。）

7.申請期限

治療が終了した日※の属する年度の末日（土日祝日にかかる場合は、前平日）までに申請してください。
ただし、1月～3月に治療を終了した方は、翌年度の6月30日（土日祝日にかかる場合は、前平日）まで申請可能です。

※「治療が終了した日」とは、「（2）朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第5号）…医療機関が記入」の「3.治療期間」に記載されている期間の終わりの日を指します。

□治療が終了した日が「令和8年4月1日～令和8年12月31日」
　　　　　　　　　　→申請期限：令和9年3月31日 水曜日（必着）

□治療が終了した日が「令和9年1月1日～令和9年3月31日」
　　　　　　　　　　→申請期限：令和9年6月30日 水曜日（必着）

8.申請書等様式（ダウンロード）

朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第1号） [PDFファイル／140KB]

朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第5号） [PDFファイル／101KB]

事実婚姻関係に関する申立書（様式第6号） [PDFファイル／62KB]

保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／544KB]

記入例

(1)医療保険からの給付が高額療養費のみの方
     加入の医療保険に付加給付制度が無い場合は、以下の記入例及び資料1をご覧ください。
　【記入例　高額療養費のみ】保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／473KB]
　  資料1 [PDFファイル／77KB]

(2)医療保険からの給付に付加給付がある方
　  加入の医療保険に付加給付制度がある場合は、以下の記入例をご覧ください。
　【記入例　付加給付あり】保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／533KB]

不妊治療・不育症に関する相談窓口について

■埼玉県では、専門医による不妊や不育症に関する検査や治療などの医学的な相談（面接相談・予約制）や、助産師による妊娠・不妊・不育症に関する電話相談を行っています。

詳細は、埼玉県ホームページをご確認ください。