朝霞市早期不妊治療助成事業

朝霞市早期不妊治療費助成金

令和4年4月1日以降に保険診療で不妊治療をされた方のうち、治療開始時に妻の年齢が35歳未満のご夫婦を対象に上限10万円を助成します。

対象となる方

令和4年4月1日以降に生殖補助医療等を保険診療で開始しており、次の要件にすべて該当する方。

・過去に朝霞市及び他の市区町村から不妊治療に関する事業の助成金の交付を受けていない方

・夫婦の一方または双方が朝霞市に住民登録がある方

・治療開始時の妻の年齢が35歳未満の方

対象となる治療

保険診療で実施した「体外受精」または「顕微授精」及び男性不妊治療のうち「精巣内精子採取術」を含む治療。

※助成で対象とする治療の範囲は、採卵に向けた準備（ホルモン注射等）から開始され、受精、胚移植を経て妊娠の有無の確認で終了とする1周期の治療の1回分です。

※保険外診療分は、対象外となります。

助成額及び回数

・対象となる治療の費用から、医療保険からの給付（高額療養費、付加給付）の見込額を差し引いた額に対して、10万円（千円未満切り捨て）を上限に助成します。

・ご夫婦1組につき1回までです。

提出書類

1．朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第1号）

2．朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第5号）…医療機関が記入

3．治療に要した費用の領収書（原本）…確認後、返却

　　※実施証明書の期間と金額が一致する領収書

4．夫婦であることを確認できる書類
　　※朝霞市に住民登録があり、住民票で婚姻関係が確認できる場合は不要です。
　　※住民票で婚姻関係が確認できない場合は、戸籍謄本が必要です。
　　※事実婚関係の場合は、事実婚関係に関する申立書（様式第6号）が必要です。

5．住所を確認できる書類…朝霞市に住民登録がない方のみ必要です。

6．申請者名義の振込を希望する金融機関の口座の通帳等の写し

7．保険診療による不妊治療に係る確認書　　※被保険証を確認させていただく場合があります。
　 　事前に「保険診療による不妊治療に係る確認書」を作成の上、以下に該当する方は書類を添付してください。
　　（1）限度額適用認定証の写し（お持ちの方のみ）
　　（2）付加給付の自己負担上限額が確認できる書類の写し（組合の冊子、ホームページ等）
　　（3）不妊治療以外に月21,000円以上の医療費を支払った方は、その領収書（原本）
　　　　　※詳しくは、「保険診療による不妊治療に係る確認書」の手順2をご覧ください。

申請までの流れ

1． 提出書類一式を保健センター窓口で受取。または、ホームページからダウンロード。
2．（1） 保険診療による不妊治療に係る確認書を作成。
　　　　　　　→ 手順に沿って、必要事項を加入の医療保険者や組合等に確認し、添付書類を準備。
　   （2） 朝霞市早期不妊治療実施証明書（様式第5号）の作成を医療機関に依頼。
3． 提出書類一式を揃え、健康づくり課（朝霞市保健センター内）に提出。

申請先

健康づくり課（朝霞市保健センター内）までご提出ください。
＜住所＞朝霞市本町1－7－3

申請期限

治療が終了した日の属する年度の末日（土日祝日にかかる場合は、前平日）までに申請してください。
ただし、1月～3月に治療を終了した方は、翌年度の6月30日（土日祝日にかかる場合は、前平日）まで申請可能です。

申請書の様式（ダウンロード）

朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第1号） [PDFファイル／141KB]

朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第5号） [PDFファイル／103KB] 

事実婚姻関係に関する申立書（様式第6号） [PDFファイル／62KB]

保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／325KB]

記入例

(1)医療保険からの給付が高額療養費のみの方
     加入の医療保険に付加給付制度が無い場合は、以下の記入例及び資料1をご覧ください。
　【記入例　高額療養費のみ】保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／473KB]
　  資料1 [PDFファイル／77KB]

(2)医療保険からの給付に付加給付がある方
　  加入の医療保険に付加給付制度がある場合は、以下の記入例をご覧ください。
　【記入例　付加給付あり】保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／533KB]

不妊治療・不育症に関する相談窓口について

■埼玉県では、専門医による不妊や不育症に関する検査や治療などの医学的な相談（面接相談・予約制）や、助産師による妊娠・不妊・不育症に関する電話相談を行っています。

詳細は、埼玉県ホームページをご確認ください。