朝霞市早期不妊治療助成事業（令和４年４月１日以降に保険診療で治療を開始された方）

早期不妊治療助成（令和４年４月１日以降に保険診療で治療を開始された方）

令和４年４月１日以降に保険診療で不妊治療をされた方のうち、治療開始時に年齢が３５歳未満のご夫婦を対象に上限１０万円を助成します。

対象となる方

令和４年４月１日以降に特定不妊治療等を保険診療で開始しており、次の要件にすべて該当する方。

・過去に同事業での助成を受けたことがない方（全国の市区町村及び保険適用前の制度も含む）

・夫婦一方または双方が朝霞市に住民登録がある方

・対象となる治療を初めて行った方

・治療開始時の妻年齢が３５歳未満の方

対象となる治療

保険診療で実施した「体外受精」または「顕微授精」及び男性不妊治療のうち「精巣内精子採取術」を含む治療。

助成額及び回数

・対象となる治療の費用から、医療保険からの給付（高額療養費、付加給付）の見込額を差し引いた額に対して、１０万円（千円未満切り捨て）を上限に助成します。

・ご夫婦１組につき生涯１回までです。

提出書類

１　朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第１号）

２　朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第５号）

３　治療費領収書（原本）

４　住民票（原本）・・・公簿による夫婦の確認ができる場合は省略可能です。
　　※夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。
　　　それぞれの住民票で婚姻関係が確認できない場合には、住民票と合わせて戸籍謄本が必要となります。
　　※事実婚関係にある方は、「事実婚関係に関する申立書（様式第６号）」が必要になります。

５　振込を希望する銀行口座（ご夫婦いずれかのご名義）の通帳等の写し
　　※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写し

６　保険診療による不妊治療に係る確認書
　　※被保険証を確認させていただくことがあります。
　　 事前に「保険診療による不妊治療に係る確認書」を作成のうえ、以下の（１）～（３）に該当する方は、書類を添付してください。
　　（１)  限度額適用認定証の写し（お持ちの方のみ）
　　（２）付加給付の自己負担上限額が確認できる書類の写し
　　（３）不妊治療以外に月21,000円以上の医療費を支払った方は、その領収書（原本）
　　　　　※詳しくは、「保険診療による不妊治療に係る確認書」の手順２をご覧ください。

申請までの流れ

１．提出書類一式を保健センター窓口で受け取る。または、ホームページ上でダウンロードする。
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２．(1)保険診療による不妊治療に係る確認書を作成。
　　手順に沿って、必要事項を加入の医療保険者や組合等に確認し、添付書類を準備。

　　(2)朝霞市早期不妊治療実施証明書（様式第５号）の作成を医療機関に依頼。
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３．提出書類一式を揃え、健康づくり課（朝霞市保健センター内）に提出。

申請先

健康づくり課（朝霞市保健センター内）までご提出ください。
＜住所＞朝霞市本町１－７－３

申請期限

治療が終了した日の属する年度の末日（土日祝日にかかる場合は、前平日）までに申請してください。
ただし、１月～３月に治療を終了した方は、翌年度の６月３０日（土日祝日にかかる場合は、前平日）まで申請可能です。

申請書の様式（ダウンロード）

朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書（様式第１号） [PDFファイル／143KB]

朝霞市早期不妊治療費実施証明書（様式第５号） [PDFファイル／317KB]

保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／325KB]

　記入例）(1)医療保険からの給付が高額療養費のみの方
              　 加入の医療保険に付加給付制度が無い場合は、こちらの記入例及び資料１を参考にしてください。
　　　　　　【記入例　高額療養費のみ】保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／473KB]
　　　　　　資料１ [PDFファイル／77KB]

　　　　　(2)医療保険からの給付に付加給付があ方
　　　　　　加入の医療保険に付加給付制度がある場合は、こちらの記入例を参考にしてください。
　　　　　　【記入例　付加給付あり】保険診療による不妊治療に係る確認書 [PDFファイル／533KB]

事実婚姻関係に関する申立書（様式第６号） [PDFファイル／62KB]

不妊で悩んだら

■埼玉県不妊専門相談センター・・・不妊や不育症に関する医学的・専門的な相談に医師が面談形式でお応えします。

〈場所〉埼玉医科大学総合医療センター内（川越市）

〈予約電話番号〉０４９－２２８－３６７４　毎週月～金曜日　午後２時～４時半

〈面談日時〉毎週火・金曜日　午後４時～５時半

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