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ひとり親家庭等医療費に関する様式（申請書　ダウンロード）

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 更新日：2019年5月1日更新
様式 記入例 内容説明
ひとり親家庭等医療費支給申請書 [PDFファイル／96KB] 有 [PDFファイル／227KB]
  • 入院の場合や市内および近隣３市以外の医療機関で受信したとき
  • 補助装具、公費負担医療（未熟児医療など）の申請のとき
  • 申請日から資格証が手元に届くまでに医療機関で受診したとき
ひとり親家庭等医療費受給者変更届 [PDFファイル／69KB] 有 [PDFファイル／110KB]
  • 氏名・住所が変わったとき
  • 加入保険が変わったとき
ひとり親家庭等医療費振込先金融機関変更届 [PDFファイル／52KB] 有 [PDFファイル／105KB] 振込み口座（金融機関名、支店、口座番号）を変更するとき（受給者名儀に限ります）
ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書 [PDFファイル／51KB] 有 [PDFファイル／67KB] 受給者証を紛失したとき

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