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ひとり親家庭等医療費に関する様式(申請書 ダウンロード)

様式 記入例 内容説明
ひとり親家庭等医療費支給申請書 [PDFファイル/96KB] 有 [PDFファイル/227KB]
  • 入院の場合や市内および近隣3市以外の医療機関で受信したとき
  • 補助装具、公費負担医療(未熟児医療など)の申請のとき
  • 申請日から資格証が手元に届くまでに医療機関で受診したとき
ひとり親家庭等医療費受給者変更届 [PDFファイル/69KB] 有 [PDFファイル/110KB]
  • 氏名・住所が変わったとき
  • 加入保険が変わったとき
ひとり親家庭等医療費振込先金融機関変更届 [PDFファイル/52KB] 有 [PDFファイル/105KB] 振込み口座(金融機関名、支店、口座番号)を変更するとき(受給者名儀に限ります)
ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書 [PDFファイル/51KB] 有 [PDFファイル/67KB] 受給者証を紛失したとき

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