（一部公開）令和8年度放課後児童クラブ様式一覧

印刷ページ表示大きな文字で印刷ページ表示更新日：2025年9月16日更新

このページでは、朝霞市内の小学校に併設されている公設放課後児童クラブに係る諸様式について案内しています。

民間放課後児童クラブ（指定放課後児童クラブ）については、各民間クラブに直接お問い合わせください。

入所申請に必要な書類


種類	対象者	必要書類
申請書	全員	放課後児童クラブ入所申請書
保育の必要な事由の証明書※1	就労（内定）している方	就労証明書
	上記に該当し、自営業の方	就労証明書および自営であることがわかる書類※2
	病気や障害がある方	診断書または障害者手帳等の写し
	介護・看護をしている方	被介護者の診断書または障害者手帳、介護認定証等の写しおよび介護・看護状況申告書
	求職中（起業準備を含む）の方	誓約書
	出産予定の方	母子健康手帳の写し等（出産予定日と母の氏名が記載されているページ）
	就学（内定）している方	在学証明書（合格通知）の写しおよび時間割等の写し
その他	朝霞市に転入予定の方	転入誓約書および建物売買（賃貸借）契約書等の写し
	生活保護を受給している方	生活保護受給者証の写し
	離婚を前提に別居中の方	離婚調停（裁判）を証明する書類
	申請児童、保護者または同一世帯の親族が身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳を所持している方	身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳の写し
	保育料に未納がある方	放課後児童クラブ保育料債務の承認及び納付誓約書・児童手当に係る学校給食費等の徴収等に関する申出書（一括納付が困難な場合のみ提出する書類です）※3

※1　保育の必要な事由の証明書は、申請時点で証明日からおおむね3か月以内のものをご用意ください。

※2　原則、直近年度の確定申告書の写しをご提出ください。過去に確定申告をしたことがない方のみ、開業届の写しと直近1か月の事業収入が確認できる書類（通帳の写しや領収書の写し）をご提出ください。

※3 継続入所申請を行う前に未納分全額を一括納付してください。

入所申請内容の変更/入所辞退

放課後児童クラブへ入所前に、次の項目に該当するときは、保育支援係へ手続きをお願いします。


該当項目	必要書類
入所決定後に入所を辞退したいとき	放課後児童クラブ入所辞退届
入所決定前に申請を取り下げるとき	放課後児童クラブ入所申請取下届出書
入所申請している内容を変更したいとき	放課後児童クラブ入所申請事項変更届

入所後の届出

放課後児童クラブへ入所後、次の項目に該当するときは、放課後児童クラブまたは保育支援係へ手続きをお願いします。


該当項目	提出書類	その他必要な書類
住所・氏名・電話番号の変更	家庭状況変更届出書
勤務場所・会社名の変更
保護者の死亡
離婚
婚姻		配偶者の就労証明書
就労開始・転職・復職・勤務時間の変更		就労証明書
妊娠		誓約書および母子健康手帳の写し（出産予定日と母の氏名が記載されているページ）
就学		在学証明書（合格通知の写し）および時間割等の写し
病気・障害		診断書または障害者手帳の写し
退職	放課後児童クラブ退所届
退職（引き続き求職活動を行う場合）	家庭状況変更届出書	誓約書
クラブを退所するとき	放課後児童クラブ退所届