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こくほの総合健康診査申込みについて

こちらはこくほの総合健康診査申込専用メールフォームです。ご希望される方は、以下を入力のうえ、お申込みください。なお、こくほの総合健康診査は「特定健康診査」と「がん（胃がん、肺がん、大腸がん）検診」のセット健（検）診です。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

例：朝霞　幸子

例：アサカ　サチコ

例：昭和42年3月14日

例：58歳

Ｑ5 ： 性別 （必須）



例：朝霞市本町1-1-1

例：0484631111　※日中に連絡の取れる番号をご記入ください（半角）。

※お持ちの方は入力してください。

Ｑ9 ： 第１希望の日程 （必須）

必ず選択してください。混雑を避けるため、受付時間（午前８時～１１時）を区切ってご案内します（時間の指定はできません）。


Ｑ10 ： 第２希望の日程 （必須）

必ず選択してください。混雑を避けるため、受付時間（午前８時～１１時）を区切ってご案内します（時間の指定はできません）。


Ｑ11 ： 希望するオプション項目 （必須）

※要事前申込み（当日の申込みはできません）。


連絡事項等がございましたら、入力してください。