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市政モニターへの登録に関する同意書

※市政モニターに登録していただける方は、下記の必要事項をすべてご記入の上、送信をお願いします。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

（例）朝霞　太郎

（例）アサカ　タロウ

（例）3510011

（例）朝霞市本町１－１－１　コーポ朝霞１０１

（例）0484631111

（例）1972/3/15

Ｑ7 ： 性別 （必須）



Ｑ8 ： アンケートの受領および回答方法 （必須）

※経費の削減および業務効率化の観点から、可能な限りメール・Ｗｅｂでの回答にご協力をお願いします。

◆Ｑ８で「メール・Web」を選択していただいた方は、ご入力をお願いします。（例）○×△@city.asaka.ne.jp　◆また、市政情報課からのメール（sisei_joho@city.asaka.lg.jp）を受信できるように設定しておいてください。