朝霞市パートナーシップ・ファミリーシップ制度 届出予約フォーム

「朝霞市パートナーシップ・ファミリーシップ制度」届出予約フォームです。以下の設問に必要事項を入力してください。
・ご予約の際は、「朝霞市パートナーシップ・ファミリーシップ制度利用の手引き」を事前にお読みいただき、届出の要件をご確認のうえ、お申込みください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 届出をする二人の名前（漢字）

Ｑ2 ： 届出をする二人の名前（フリガナ）

Ｑ3 ： 届出をする二人の生年月日

Ｑ4 ： 届出をする二人の住所

Ｑ5 ： 届出をする二人の電話番号

Ｑ6 ： 届出をする二人のメールアドレス

Ｑ7 ： 届出場所

Ｑ8 ： 届出希望日時　第１希望

Ｑ9 ： 届出希望日時　第２希望

Ｑ10 ： 届出希望日時　第３希望

Ｑ11 ： 届出時の個室利用希望

Ｑ12 ： 通称名使用の有無

Ｑ13 ： ファミリーシップの希望の有無

Ｑ14 ： ファミリーシップ対象者の名前（漢字）　（ファミリーシップ届出を希望される場合）　

Ｑ15 ： ファミリーシップ対象者の名前（フリガナ）　（ファミリーシップ届出を希望される場合）　

Ｑ16 ： 届出をする二人と、ファミリーシップ対象者との関係　（ファミリーシップ届出を希望される場合）　

Ｑ17 ： ※その他、連絡事項等がございましたら、ご記入ください。