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指定介護予防支援事業
介護予防支援事業の指定について
令和6年4月1日から介護保険法の改正により、居宅介護支援事業所においても介護予防支援事業所の指定を受けて、指定介護予防支援のサービスを提供することが可能となりました。
指定介護予防支援事業の新規（更新）指定申請
新規に事業の開始を検討している事業者は、長寿はつらつ課にお電話にてご相談ください。
事業開始の前々月の月末まで（月末が閉庁日の場合はその前の開庁日）までに新規（更新）申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類一式を完成させ提出してください。
※更新申請も同様です。
（例）事業所開始予定年月日が7月1日の場合
5月31日までに申請書類一式を完成させ提出
また、新規指定申請以外にも埼玉県へ「介護サービス情報公表制度に係る情報報告様式」の提出、埼玉県国民健康保険団体連合会へ「介護給付費等の請求及び受領に関する届出」などの提出が必要な場合がありますのでご注意ください。
また、業務管理体制届についても、厚生労働省ホームページをご覧いただき、適切な行政機関にご提出ください。
新規（更新）申請書様式
付表・添付書類一覧
申請書類は、以下の「指定申請添付書類一覧」にて確認してください。なお、申請時には「指定申請添付書類一覧」も併せて提出してください。
参考様式
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／135KB]
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル／1.14MB]
（参考様式2）管理者経歴表 [Excelファイル／17KB]
（参考様式4）設備・備品等一覧表 [Excelファイル／14KB]
（参考様式4）設備・備品等一覧表 [PDFファイル／61KB]
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル／60KB]
（参考様式7）介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
（参考様式7）介護支援専門員一覧 [PDFファイル／36KB]
指定介護予防支援事業の変更、休止、廃止、再開届
指定介護予防支援事業事業所の名称・所在地、その他厚生労働省で定める事項に変更があったときや、事業を廃止し、若しくは休止しようとするとき等の手続について掲載します。
変更届
次の各項目のいずれか変更があったときは、その旨を10日以内に所定の「変更届出書」により朝霞市長寿はつらつ課介護保険係に届け出る必要があります。
必要書類を添付のうえ、以下の様式を正本（市保管用）と副本（事業所保管用）の2部届け出てください。（事業所保管用は変更届出書のみで、添付書類は不要です。）
※変更項目ごとの添付書類をこちらで確認してください。
廃止・休止届
再開届
その他届
指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／36KB]
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