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指定居宅介護支援事業(事業所向け)

指定居宅介護支援事業の新規(更新)指定申請

新規に事業を開始する事業者は長寿はつらつ課にお電話にてご相談ください。

また、申請の際は新規(更新)申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類をそろえて提出してください。

新規(更新)申請書様式

指定申請書 [Wordファイル/65KB]

指定申請書 [PDFファイル/103KB]

指定更新申請書 [Wordファイル/45KB]

指定更新申請書 [PDFファイル/67KB]

付表・添付書類一覧

付表10 [Wordファイル/52KB]

付表10 [PDFファイル/84KB]

申請書類は、以下の「指定申請添付書類一覧」にて確認してください。なお、申請時には「指定申請添付書類一覧」も併せて提出してください。

指定申請添付書類一覧 [PDFファイル/373KB]

また、上記書類に加えて、「介護サービス情報公表制度に係る情報報告様式」を県へ提出必要がありますのでご注意ください。

指定居宅介護支援事業の変更、休止、廃止、体制届

指定居宅介護支援事業事業所の名称・所在地、その他厚生労働省で定める事項に変更があったとき、事業を廃止し、若しくは休止しようとするときの手続について掲載します。

変更届

次の各項目のいずれか変更があったときは、その旨を10日以内に所定の「変更届出書」により朝霞市長寿はつらつ課介護保険係に届け出る必要があります。

必要書類を添付のうえ、以下の様式を正本(市保管用)と副本(事業所保管用)の2部届け出てください。(事業所保管用は変更届出書のみで、添付書類は不要です。)

変更届出書 [Wordファイル/45KB]

変更届出書 [PDFファイル/90KB]

添付書類一覧表 [PDFファイル/79KB]

※変更項目ごとの添付書類をこちらで確認してください。

参考様式 ※参考様式ですので様式は自由になります。

(参考様式1-1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/67KB]

(参考様式2)管理者経歴表 [Wordファイル/40KB]

(参考様式3)平面図 [Excelファイル/27KB]

(参考様式4)設備・備品等一覧表 [Wordファイル/29KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/29KB]

(参考様式6-3)法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/40KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧 [Wordファイル/42KB]

参考様式1~7 [PDFファイル/492KB]

廃止・休止届

廃止・休止届出書 [Wordファイル/35KB]

廃止・休止届出書 [PDFファイル/63KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/60KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/80KB]

別紙10-2 [Excelファイル/45KB]

別紙10-2 [PDFファイル/58KB]

指定居宅介護支援事業所の指定権限移行について

平成30年4月より指定居宅介護支援事業の指定権限が埼玉県より朝霞市へ移行します。

平成30年4月1日以降に事業を新規に始める場合や休止、廃止をする場合は埼玉県ではなく、朝霞市へご相談していただくことになります。

※指定権限が移行後も、これまで通り他市区町村の被保険者にサービス提供することが可能です。また、それに伴った地域密着型サービスのような市区町村間の協議は不要です。

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