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指定居宅介護支援事業
指定居宅介護支援事業の新規（更新）指定申請
新規に事業を開始する事業者は長寿はつらつ課にお電話にてご相談ください。
事業開始の前々月の月末まで（月末が閉庁日の場合はその前の開庁日）までに新規（更新）申請書、付表、添付書類一覧に記載された書類一式を完成させ提出してください。
※更新申請も同様です。
（例）事業所開始予定年月日が7月1日の場合
5月31日までに申請書類一式を完成させ提出
新規（更新）申請書様式
付表・添付書類一覧
申請書類は、以下の「指定申請添付書類一覧」にて確認してください。なお、申請時には「指定申請添付書類一覧」も併せて提出してください。
また、上記書類に加えて、「介護サービス情報公表制度に係る情報報告様式」を県へ提出必要がありますのでご注意ください。
指定居宅介護支援事業の変更、休止、廃止、体制届
指定居宅介護支援事業事業所の名称・所在地、その他厚生労働省で定める事項に変更があったとき、事業を廃止し、若しくは休止しようとするときの手続について掲載します。
変更届
次の各項目のいずれか変更があったときは、その旨を10日以内に所定の「変更届出書」により朝霞市長寿はつらつ課介護保険係に届け出る必要があります。
必要書類を添付のうえ、以下の様式を正本（市保管用）と副本（事業所保管用）の2部届け出てください。（事業所保管用は変更届出書のみで、添付書類は不要です。）
※変更項目ごとの添付書類をこちらで確認してください。
参考様式 ※参考様式ですので様式は自由になります。
（参考様式1－1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／67KB]
（参考様式1－1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル／183KB]
（参考様式4）設備・備品等一覧表 [Wordファイル／29KB]
（参考様式4）設備・備品等一覧表 [PDFファイル／57KB]
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／29KB]
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル／54KB]
（参考様式6－3）法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／39KB]
（参考様式6－3）法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [PDFファイル／113KB]
（参考様式7）介護支援専門員一覧 [Wordファイル／42KB]
（参考様式7）介護支援専門員一覧 [PDFファイル／86KB]
廃止・休止届
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／61KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／127KB]
添付書類（別紙7，別紙36） [Excelファイル／39KB]
添付書類（別紙7，別紙36） [PDFファイル／121KB]
特定事業所集中減算の届出
居宅介護支援事業所は、毎年度2回、次の判定期間におけるその事業所において作成された居宅サービス計画を対象とし、減算の要件に該当した場合は、次に掲げるところに従い、その事業所が実施する減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて減算を適用することになります。
1．判定期間が前期(3月1日から8月末日)の場合は、減算適用期間を10月1日から3月31日まで
2．判定期間が後期(9月1日から2月末日)の場合は、減算適用期間を4月1日から9月30日まで
すべての居宅介護支事業者は、以下のとおり必要書類を作成してください。減算の対象となる場合は該当の書類を朝霞市長寿はつらつ課介護保険係へ提出してください。なお、減算に該当しない場合は、市への提出は不要ですが、その書類は各事業所において保存してください。
(1)すべての居宅介護支援事業者が作成するもの
(別紙1及び別紙2)居宅介護事業所特定事業所集中減算計算書、サービスごとの紹介率計算内訳書 [Excelファイル／97KB]
(別紙1及び別紙2)居宅介護事業所特定事業所集中減算計算書、サービスごとの紹介率計算内訳書 [PDFファイル／298KB]
(2)減算の要件に該当する事業者(特定の事業者の割合が80％を超える場合)
様式1 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の届出について [Wordファイル／32KB]
様式1 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の届出について [PDFファイル／112KB]
別紙1及び別紙2 居宅介護事業所特定事業所集中減算計算書、サービスごとの紹介率計算内訳書 [Excelファイル／102KB]
別紙1及び別紙2 居宅介護事業所特定事業所集中減算計算書、サービスごとの紹介率計算内訳書 [PDFファイル／297KB]
別紙3 日常生活圏域内の事業所の状況及び利用希望調査票 [Wordファイル／17KB]
別紙3 日常生活圏域内の事業所の状況及び利用希望調査票 [PDFファイル／19KB]
別紙4 サービスごとの紹介率計算内訳書 [Excelファイル／32KB]
別紙4 サービスごとの紹介率計算内訳書 [PDFファイル／95KB]
別表 サービス別 実施区域内における事業所の請求状況調査表 [Excelファイル／38KB]
別表 サービス別 実施区域内における事業所の請求状況調査表 [PDFファイル／33KB]
参考様式1 法人別各月の正当な理由該当利用者一覧 [Excelファイル／40KB]
参考様式1 法人別各月の正当な理由該当利用者一覧 [PDFファイル／34KB]
訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準回数以上となるケアプラン（居宅サービス計画）の届出
平成30年10月から、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助中心型）をケアプラン（居宅サービス計画）に位置づける場合は、該当するケアプランを朝霞市長寿はつらつ課介護保険係に届け出る必要があります。
厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護
| 要介護度 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
|---|---|---|---|---|---|
| 基準回数 | 27回 | 34回 | 43回 | 38回 | 31回 |
提出書類
・訪問介護（生活援助型）の回数が基準回数以上となるケアプラン（居宅サービス計画）の届出書 [PDFファイル／444KB]
・居宅サービス計画書の写し
「第5表」については生活援助中心型の訪問介護を位置付けた理由が記載されたページのみで可
他区市町村地域密着型（介護予防）サービス事業所の利用について
地域密着型（介護予防）サービスは、要介護者等が出来るだけ住み慣れた地域で生活し続けることを支えるために、その地域に添ったサービスを提供するため、区市町村が指定や監督を行うサービスです。このため、区市町村の被保険者は、その区市町村の地域密着型（介護予防）サービス事業所を利用することが原則となります。
ただし、他の区市町村に所在する地域密着型（介護予防）サービス事業所についても、被保険者からの利用希望の申立に基づき、利用希望のある地域密着型（介護予防）サービス事業所が所在している区市町村と協議の上、例外的に、被保険者が他の区市町村に所在する地域密着型（介護予防）サービス事業所を利用することが可能となる場合があります。
詳細は、朝霞市他区市町町地域密着型（介護予防）サービス利用指針をご覧ください。
・朝霞市他区市町村地域密着型（介護予防）サービス利用指針 [Wordファイル／24KB]
・朝霞市被保険者が他区市町村のサービスを利用する場合の申立様式 [Wordファイル／51KB]
指定居宅介護支援事業所の指定権限移行について
平成30年4月より指定居宅介護支援事業の指定権限が埼玉県より朝霞市へ移行します。
平成30年4月1日以降に事業を新規に始める場合や休止、廃止をする場合は埼玉県ではなく、朝霞市へご相談していただくことになります。
※指定権限が移行後も、これまで通り他市区町村の被保険者にサービス提供することが可能です。また、それに伴った地域密着型サービスのような市区町村間の協議は不要です。
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