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平成29年度第3回起業家育成支援セミナー 参加申し込み受付フォーム

平成29年度第3回起業家育成支援セミナーの参加申し込み受付フォームです。

(注)iPhone・iPadをご利用の場合、かな入力ができないことがあります。その際はお手数ですがローマ字入力をしてください。

Q1 : お名前をご入力ください。 (必須)


Q2 : お名前(ふりがな)をご入力ください。 (必須)

ひらがなのみ入力できます。

Q3 : 年齢をご入力ください。 (必須)

数値のみ入力できます。

Q4 : 性別を選択してください。 (必須)


Q5 : 郵便番号をご入力ください。 (必須)

ハイフン( - )は不要です。

Q6 : ご住所をご入力ください。 (必須)

お住まいの市区町村からご入力ください。

Q7 : 電話番号をご入力ください。 (必須)

ハイフン( - )は不要です。携帯電話番号でも可です。

Q8 : 創業・開業予定の業種をご入力ください。 (必須)

例:建設業、飲食業  ※特に決まっていない場合は「未定」とご入力ください。

Q9 : 創業計画の進捗状況を教えてください。

まだ計画段階にない場合は入力不要です。

Q10 : 創業予定時期を教えてください。

決まっていない場合は入力不要です。

Q11 : 朝霞市商工会では、起業支援(起業全般に関する相談、創業者フォローアップ事業等)を行っており、朝霞市と連携し、皆様の支援をしていきたいと考えておりますので、上記の情報を朝霞市商工会に提供してもよろしいですか。 (必須)

どちらかを選択してください。

Q12 : 保育の希望はございますか? (必須)

保育は、1歳以上の未就学児に限ります

Q13 : 保育を希望する方は、お子さんの情報をご記入ください

(1)氏名(2)性別(3)生年月日(4)年齢をご記入ください