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朝霞市早期不妊検査・治療助成事業について

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月16日更新

朝霞市では、不妊検査及び不妊治療を受けた方を対象に、その治療費の一部を助成します。

早期不妊検査助成

対象となる方

次のいずれも該当している方が対象となります。

・申請時に法律上の婚姻をしているご夫婦であって、双方または一方が朝霞市内に住民登録がある方

・検査の開始時の妻の年齢が43歳未満であるご夫婦

対象となる検査

次のいずれも該当している検査が対象となります。

・指定医療機関(※)において実施した、不妊症の診断のために医師が必要と認めた一連の検査

 ただし、指定医療機関と連携した医療機関(泌尿器科)が実施した検査も対象となります。

・ご夫婦が共に受けた不妊検査で、この検査の開始日がどちらか早いほうの日から検査の終了日がどちらか遅いほうの日までの期間が6か月以内の検査

 ただし、特定不妊治療の一環として受ける検査は対象となりません。

※指定医療機関=特定不妊治療費助成事業で知事等が指定する医療機関

 ・埼玉県内指定医療機関一覧は埼玉県ホームページをご確認ください。

 ・全国の指定医療機関一覧は厚生労働省ホームページをご確認ください。

助成額及び回数

対象となる検査の費用に対して2万円(千円未満切り捨て)を上限に助成します。

ご夫婦1組につき1回までです。

提出書類

1 朝霞市早期不妊検査助成費交付申請書(様式第1号)

2 朝霞市早期不妊検査助成費交付に係る実施証明書(様式第2号)

※連携した医療機関が実施した検査に関しては、指定医療機関が記入

3 検査費領収書(原本)

4 住民票(原本)・・・発行から3か月以内の世帯全員及び続柄記載のもの

※個人番号(マイナンバー)の記載のないもの

※夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。それぞれの住民票で婚姻関係を確認できない場合は、住民票とあわせて戸籍謄本が必要となります。

5 振込を希望する銀行口座(ご夫婦いずれかのご名義)の通帳等の写し

※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写し

申請期限

検査が終了した日の属する年度末までに申請してください。

※2月1日~3月31日に検査が終了した場合に限り、翌年度5月31日まで申請を受け付けます。

申請書等の様式(ダウンロード)

朝霞市早期不妊検査助成費交付申請書(様式第1号) [Wordファイル/55KB]

朝霞市早期不妊検査助成費交付申請書(様式第1号) [PDFファイル/122KB]

朝霞市早期不妊検査助成費交付に係る実施証明書(様式第2号)記入例あり [Wordファイル/63KB]

朝霞市早期不妊検査助成費交付に係る実施証明書(様式第2号)記入例あり [PDFファイル/211KB]

早期不妊治療助成

対象となる方

次のいずれも該当している方が対象となります。

・申請時に法律上の婚姻をしているご夫婦であって、双方または一方が朝霞市内に住民登録がある方

・埼玉県不妊治療費助成事業等の初回助成に係る、治療開始時の妻の年齢が35歳未満であるご夫婦

対象となる治療

申請を行う年度に埼玉県不妊治療費助成事業等の初回助成の対象(ただし、埼玉県不妊治療費助成事業実施要綱別表1のC及びF並びに県内の指定都市等実施要綱別表1のC及びFの治療を除く。)となったもの

助成額及び回数

対象となる治療の費用から、埼玉県特定不妊治療費助成事業等で受ける金額を除いた額に対して、10万円(千円未満切り捨て)を上限に助成します。

ご夫婦1組につき1回までです。

提出書類

1 朝霞市早期不妊治療助成費交付申請書(様式第1号)

2 埼玉県(県内指定都市等)不妊治療費助成事業支給決定通知書の写し

3 埼玉県(県内指定都市等)不妊治療費助成事業不妊治療実施証明書の写し

4 治療費領収書(原本)

5 住民票(原本)・・・発行から3か月以内の世帯全員及び続柄記載のもの

※個人番号(マイナンバー)の記載のないもの

※夫婦が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。それぞれの住民票で婚姻関係を確認できない場合は、住民票とあわせて戸籍謄本が必要となります。

6 振込を希望する銀行口座(ご夫婦いずれかのご名義)の通帳等の写し

※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写し

申請期限

治療が終了した日の属する年度末までに申請してください。

※2月1日~3月31日に治療が終了した場合に限り、翌年度5月31日まで申請を受け付けます。

申請書の様式(ダウンロード)

朝霞市早期不妊治療助成費交付申請書(様式第1号) [Wordファイル/144KB]

朝霞市早期不妊治療助成費交付申請書(様式第1号) [PDFファイル/117KB]

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