ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
  • ホーム
  • くらしの便利帳
  • 市政情報
  • 朝霞市の魅力
  • 企業・事業者

介護保険関連資料

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年6月8日更新

介護保険申請書

介護認定申請

介護認定の申請をされる方は、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」を長寿はつらつ課窓口に提出してください。

認定情報確認・情報提供申請書

介護認定について、介護度、認定期間、認定調査票、主治医意見書等が必要な方は、以下の必要な書類を提出してください。

負担限度額認定申請

特別養護老人ホーム等の施設やショートステイを利用する方に対して、低所得の方の食費・部屋代の負担軽減を行うものです。

申請にあたっては、以下の書類が必要になります。

  1. 負担限度額認定申請書 ※書き方は「申請書の記入方法」を参照してください。
  2. 通帳の写し等 ※配偶者がいる方は、2人分を提出してください。

福祉用具購入費支給申請

福祉用具の購入費支給申請については、以下の書類が必要になります。

  1. 福祉用具購入費支給申請書
  2. 領収書(写し) ※提出時に原本の提示が必要となります。
  3. 福祉用具のパンフレット等の写し
  4. 口座振込依頼書
  5. 委任状 ※受領委任払いを利用する方は提出してください。
  6. 福祉用具サービス計画書<基本情報・利用計画>

住宅改修費支給申請

住宅改修費の支給申請については、以下の書類が必要になります。

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書類

軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト  [PDFファイル/317KB]を参考に必要書類を提出してください。

居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

サービス計画の作成を依頼(変更)する事業所が決まりましたら、届出書を提出してください。

その他の申請書等

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)