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トップページ > 分類でさがす > くらしの便利帳 > 子ども > 子育て支援 > 現物給付協定医療機関請求様式

現物給付協定医療機関請求様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年8月2日更新

現物給付実施医療機関の方へ

 現物給付請求用の「現物給付請求明細書」、「医療費請求書」、「手数料請求書」の様式です。
 (医療機関専用の様式です。一般の方は使用できません。)

1 こども医療費

 現物給付請求明細書(医療機関専用) [Excelファイル/48KB]
 現物給付請求明細書(医療機関専用) [PDFファイル/82KB]
 現物給付請求明細書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/146KB]

 医療費請求書(医療機関専用) [Excelファイル/21KB]
 医療費請求書(医療機関専用) [PDFファイル/63KB]
 医療費請求書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/82KB]

 手数料請求書(医療機関専用) [Excelファイル/21KB]
 手数料請求書(医療機関専用) [PDFファイル/63KB]
 手数料請求書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/90KB]

2 ひとり親家庭等医療

 現物給付請求明細書(医療機関専用) [Excelファイル/48KB]
 現物給付請求明細書(医療機関専用) [PDFファイル/82KB]
 現物給付請求明細書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/105KB]

 医療費請求書(医療機関専用) [Excelファイル/20KB]
 医療費請求書(医療機関専用) [PDFファイル/63KB]
 医療費請求書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/81KB]

 手数料請求書(医療機関専用) [Excelファイル/21KB]
 手数料請求書(医療機関専用) [PDFファイル/63KB]
 手数料請求書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/14KB]

3 重度心身障害者医療 

 現物給付請求明細書(医療機関専用) [Excelファイル/44KB]
 現物給付請求明細書(医療機関専用) [PDFファイル/15KB]
 現物給付請求明細書(医療機関専用) 記入例[PDFファイル/26KB]

 医療費請求書(医療機関専用) [Excelファイル/18KB]
 医療費請求書(医療機関専用) [PDFファイル/63KB]
 医療費請求書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/13KB]

 手数料請求書(医療機関専用) [Excelファイル/18KB]
 手数料請求書(医療機関専用) [PDFファイル/11KB]
 手数料請求書(医療機関専用) 記入例 [PDFファイル/14KB]

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