幼稚園等　償還払い申請様式

施設等利用費償還払い申請様式

　施設等利用費（幼稚園、特別支援学校、預かり保育、認可外保育施設、一時預かり、病児保育、ファミリー・サポート・センター）の償還払いに関する申請様式をダウンロードできます。

幼稚園（新制度未移行幼稚園）、特別支援学校

施設等利用費請求書【幼稚園及び特別支援学校】 [Wordファイル／18KB]

施設等利用費請求書【幼稚園及び特別支援学校】 [PDFファイル／85KB]

預かり保育（幼稚園・認定こども園(教育利用)）

　預かり保育の請求については、こちらのページをご確認ください。

預かり保育（預かり保育が充実していない幼稚園・認定こども園(教育利用)）

　本市及び近隣市で預かり保育が充実していない幼稚園に該当するのは、あさか台幼稚園（※）、十文字女子大附属幼稚園（新座市）の２園です。（令和５年１０月１日時点）
　上記２園に在籍している児童については、幼稚園が実施する預かり保育の年間実施日数が少ない等の理由により、認可外保育施設(※)・一時預かり事業(※)・ファミリーサポートセンター事業(※)の利用料についても無償化の給付の対象となります。
　預かり保育料と在籍している幼稚園以外の利用料を同時に請求する場合は、こちらの様式をご使用ください。

※朝霞市が無償化対象施設として公示している施設の利用料に限り、無償化の給付の対象となります。
※ファミリーサポートセンター事業については、幼稚園等への「送迎」のみの利用は給付対象外です。
※あさか台幼稚園については、令和６年度から預かり保育が充実している幼稚園に該当するため、令和６年４月１日以降の認可外保育施設等の利用料は、無償化の給付の対象外となります。

預かり保育の請求については、こちらのページをご確認ください。

認可外保育施設、一時預かり、病児保育、ファミリー・サポート・センター

施設等利用費請求書【認可外保育・一時預かり・病児保育・ファミリーサポートセンター】 [Wordファイル／18KB]

施設等利用費請求書【認可外保育・一時預かり・病児保育・ファミリーサポートセンター】 [PDFファイル／67KB]

（別紙内訳書）施設等利用費請求書【認可外保育・一時預かり・病児保育・ファミリーサポートセンター】 [Wordファイル／21KB]

（別紙内訳書）施設等利用費請求書【認可外保育・一時預かり・病児保育・ファミリーサポートセンター】 [PDFファイル／150KB]

※朝霞市が無償化対象施設として公示している施設の利用料に限り、無償化の給付の対象となります。
※ファミリーサポートセンター事業については、幼稚園等への「送迎」のみの利用は給付対象外です。

償還払いに必要な書類

１　施設等利用費請求書
２　領収証（原本）または支援提供証明書
３　援助活動報告書（ファミリー・サポート・センター事業利用者のみ）

※２の書類については、施設が発行したものをご提出ください。
※３の書類については、サポート会員が発行したものをご提出ください。

請求期限

　施設等利用費を請求できる期間は、施設の利用月から２年間です。
　施設の利用月の翌月1日から2年間を経過すると請求できません。

提出先

〒351-8501
埼玉県朝霞市本町１丁目１番１号
朝霞市役所保育課保育支援係

※郵送提出の場合は、消印を届出日とします。